INFORMATION PAR-Q / RISKO
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Prénom: |
Nom: |
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Hauteur:
(ft): |
Poids
(lbs) |
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Pression: |
Systolic |
Diastolic |
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Poux
(bat. / minute) |
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Encerclez la condition qui s’applique
le plus
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1. Usage de Tabac |
2. Habitude Exercice |
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a) |
Pas d’usage |
a) |
Occupationnel
Intensif et effort récréationnel |
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b) |
Cigar, pipe
ou tabac à macher |
b) |
Occupationnel
Modéré et effort récréationnel |
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c) |
<
10 cigarettes par jour |
c) |
Travail
sédentaire et effort récréationnel intense |
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d) |
20
cigarettes par jour |
d) |
Travail
sédentaire et effort récréationnel modéré |
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e) |
30
cigarettes par jour |
e) |
Travail
sédentaire et effort récréationnel légé |
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f) |
>
40 cigarettes par jour |
f) |
Aucun effort
occupationnel ni récréationnel |
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g) |
Arrêté
de fumer (date :________) |
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3. Heredité |
4. Cholesterol & % Gras dans la diète |
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a) |
Aucune
malaide famiale |
a) |
Cholesterol <
180 mg%. Aucun gras solides ni
animaux dans la diète. |
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b) |
1 membre de
la famille > 60 ayant une maladie |
b) |
Cholesterol
181 - 205 mg%. 10% gras solides ni animaux dans la diète. |
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c) |
2 membres de
la famille > 60 ayant une maladie |
c) |
Cholesterol 206
- 230 mg%. 20% gras solides ni animaux dans la diète. |
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d) |
1
membre de la famille < 60 ayant une maladie |
d) |
Cholesterol
231 - 255 mg%. 30% gras solides ni animaux dans la diète. |
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e) |
2
membres de la famille < 60 ayant une maladie |
e) |
Cholesterol
256 - 280 mg%. 40% gras solides ni animaux dans la diète. |
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f) |
3
membres de la famille < 60 ayant une maladie |
f) |
Cholesterol
280 - 300 mg%. 50% gras solides ni animaux dans la diète. |
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Par-Q
Questionnaire Pré-inscription.
Choisir oui ou nom pour chaque question. |
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1. Votre docteur vous a déjà dit que vous aviez des troubles cardiaux? 2. Avez-vous fréquemment des douleurs cardiaques? 3. Vous sentez-vous souvent faible ou étourdi? 4. Vous a-t-on déjà dit que votre pression était trop élevée 5.
Votre docteur vous a-t-il déjà dit que
vous avez des problèmes aux os ou jointures qui pourraient être
agravé par l’exercice? 6. Y
a-t-il un bonne raison physique qui vous empecherait de suivre un programme d’exercice
si vous le désireriez? |
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non |
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